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氣胸
氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)
氣胸（pneumothorax）是指氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱(chēng)為氣胸。多因肺部疾病或外力影響使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的細微氣腫泡破裂，肺和支氣管內空氣逸入胸膜腔。因胸壁或肺部創(chuàng )傷引起者稱(chēng)為創(chuàng )傷性氣胸；因疾病致肺組織自行破裂引起者稱(chēng)“自發(fā)性氣胸”，如因治療或診斷所需人為地將空氣注入胸膜腔稱(chēng)“人工氣胸”。氣胸又可分為閉合性氣胸、開(kāi)放性氣胸及張力性氣胸。自發(fā)性氣胸多見(jiàn)于男性青壯年或患有慢支、肺氣腫、肺結核者。本病屬肺科急癥之一，嚴重者可危及生命，及時(shí)處理可治愈。
病因
誘發(fā)氣胸的因素為劇烈運動(dòng)，咳嗽，提重物或上臂高舉，舉重運動(dòng)，用力解大便和鈍器傷等。當劇烈咳嗽或用力解大便時(shí)，肺泡內壓力升高，致使原有病損或缺陷的肺組織破裂引起氣胸。使用人工呼吸器，若送氣壓力太高，就可能發(fā)生氣胸。
1.原發(fā)性氣胸
又稱(chēng)特發(fā)性氣胸。它是指肺部常規X線(xiàn)檢查未能發(fā)現明顯病變的健康者所發(fā)生的氣胸，好發(fā)于青年人，特別是男性瘦長(cháng)者。吸煙為原發(fā)性氣胸的最主要致病因素，氣胸發(fā)生率與吸煙量呈明顯的劑量反應關(guān)系。
2.繼發(fā)性氣胸
其產(chǎn)生機制是在其他肺部疾病的基礎上，形成肺大皰或直接損傷胸膜所致。常為慢性阻塞性肺氣腫或炎癥后纖維病灶（如矽肺、慢性肺結核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、囊性肺纖維化等）的基礎上，細支氣管炎癥狹窄、扭曲，產(chǎn)生活瓣機制而形成肺大皰。腫大的氣腫泡因營(yíng)養、循環(huán)障礙而退行性變性。慢性阻塞性肺?。–OPD）是繼發(fā)性氣胸的最常見(jiàn)病因，約57%的繼發(fā)性氣胸由COPD所致。隨著(zhù)COPD程度的加重，發(fā)生氣胸的危險性也隨之增加。
3.特殊類(lèi)型的氣胸
（2）妊娠合并氣胸以生育期年輕女性為多。本病患者因每次妊娠而發(fā)生氣胸。根據氣胸出現的時(shí)間，可分為早期（妊娠3～5個(gè)月）和后期（妊娠8個(gè)月以上）兩種。
（3）老年人自發(fā)性氣胸60歲以上的人發(fā)生自發(fā)性氣胸稱(chēng)為老年人自發(fā)性氣胸。近年來(lái)，本病發(fā)病率有增高趨勢。男性較女性多。大多數繼發(fā)于慢性肺部疾患（約占90%以上），其中以慢性阻塞性肺部疾病占首位。
（4）創(chuàng )傷性氣胸多由于肺被肋骨骨折斷端刺破，亦可由于暴力作用引起的支氣管或肺組織挫裂傷，或因氣道內壓力急劇升高而引起的支氣管或肺破裂。銳器傷或火器傷穿通胸壁，傷及肺、支氣管和氣管或食管，亦可引起氣胸，且多為血氣胸或膿氣胸。偶爾在閉合性或穿透性膈肌破裂時(shí)伴有胃破裂而引起膿氣胸。
癥狀
癥狀的輕重取決于起病快慢、肺壓縮程度和肺部原發(fā)疾病的情況。典型癥狀為突發(fā)性胸痛，繼之有胸悶和呼吸困難，并可有刺激性咳嗽。這種胸痛常為針刺樣或刀割樣，持續時(shí)間很短暫。刺激性干咳因氣體刺激胸膜所致。大多數起病急驟，氣胸量大，或伴肺部原有病變者，則氣促明顯。部分患者在氣胸發(fā)生前有劇烈咳嗽、用力屏氣大便或提重物等的誘因，但不少患者在正?；顒?dòng)或安靜休息時(shí)發(fā)病。年輕健康人的中等量氣胸很少有不適，有時(shí)患者僅在體格檢查或常規胸部透視時(shí)才被發(fā)現；而有肺氣腫的老年人，即使肺壓縮不到10%，亦可產(chǎn)生明顯的呼吸困難。
開(kāi)放性氣胸
- 呼吸困難。
- 唇頰青紫。
- 頸部青筋暴起。
- 嚴重時(shí)可引發(fā)休克。
閉合性氣胸
- 胸悶。
- 胸痛。
- 氣促。
- 咳嗽。
張力性氣胸
患者常表現精神高度緊張、恐懼、煩躁不安、氣促、窒息感、發(fā)紺、出汗，并有脈搏細弱而快，血壓下降、皮膚濕冷等休克狀態(tài)，甚至出現意識不清、昏迷，若不及時(shí)搶救，往往引起死亡。氣胸患者一般無(wú)發(fā)熱，白細胞計數升高或血沉增快，若有這些表現，常提示原有的肺部感染，如結核性或化膿性炎癥或發(fā)生了并發(fā)癥，如滲出性胸膜炎或膿胸。
雙側性氣胸
少數患者可發(fā)生雙側性氣胸，以呼吸困難為突出表現，其次為胸痛和咳嗽。同時(shí)發(fā)現雙側異時(shí)性自發(fā)性氣胸，即先發(fā)生一側繼之成為雙側性氣胸，較雙側同時(shí)自發(fā)性氣胸的發(fā)生率相對為高，達到83.9%。
部分氣胸
患者伴有縱隔氣腫，則呼吸困難更加嚴重，常有明顯的發(fā)紺。更少見(jiàn)的情況是于氣胸發(fā)生時(shí)胸膜粘連帶或胸膜血管撕裂而產(chǎn)生血氣胸，若出血量多，可表現為面色蒼白、冷汗、脈搏細弱、血壓下降等休克征象。但大多數患者僅為小量出血。
哮喘并發(fā)氣胸
患者呈哮喘持續狀態(tài)時(shí)，若經(jīng)積極治療而病情繼續惡化，應考慮是否并發(fā)了氣胸；反之，氣胸患者有時(shí)呈哮喘樣表現，氣急嚴重，甚至兩肺布滿(mǎn)哮鳴音，此種患者一經(jīng)胸膜腔抽氣減壓，氣急和哮鳴音即消失。
繼發(fā)性氣胸與基礎肺疾病相關(guān)，其癥狀較多較重，并發(fā)癥亦較多，易致張力性氣胸。
檢查
1.影像學(xué)檢查
X線(xiàn)檢查是診斷氣胸的重要方法。胸片作為氣胸診斷的常規手段，若臨床高度懷疑氣胸而后前位胸片正常時(shí)，應該進(jìn)行側位胸片或者側臥位胸片檢查。氣胸胸片上大多有明確的氣胸線(xiàn)，即萎縮肺組織與胸膜腔內的氣體交界線(xiàn)，呈外凸線(xiàn)條影，氣胸線(xiàn)外為無(wú)肺紋理的透光區，線(xiàn)內為壓縮的肺組織。大量氣胸時(shí)可見(jiàn)縱隔、心臟向健側移位。合并胸腔積液時(shí)可見(jiàn)氣液面。局限性氣胸在后前位X線(xiàn)檢查時(shí)易漏診，側位胸片可協(xié)助診斷，X線(xiàn)透視下轉動(dòng)體位也可發(fā)現。若圍繞心緣旁有透光帶應考慮有縱隔氣腫。胸片是最常應用于診斷氣胸的檢查方法，CT對于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別比X線(xiàn)胸片敏感和準確。氣胸的基本CT表現為胸膜腔內出現極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮萎陷改變。
2.氣胸的容量
就容積而言，很難從X線(xiàn)胸片精確估計。如果需要精確估計氣胸的容量，CT掃描是最好的方法。另外，CT掃描還是氣胸與某些疑難病例（例如肺壓縮不明顯而出現窒息的外科性肺氣腫、復雜性囊性肺疾病有可疑性肺大皰等）相鑒別的唯一有效手段。
3.胸內壓測定
有助于氣胸的分型和治療?？赏ㄟ^(guò)測定胸內壓來(lái)明確氣胸類(lèi)型（閉合性、開(kāi)放性、張力性）的診斷。
4.血氣分析和肺功能檢查
多數氣胸患者的動(dòng)脈血氣分析不正常，有超過(guò)75%的患者PaO2低于80mmHg。16%的繼發(fā)性氣胸患者PaO2<55mmHg、PaCO2>50mmHg。肺功能檢查對檢測氣胸發(fā)生或者容量的大小幫助不大，故不推薦采用。
5.胸腔鏡檢查
可明確胸膜破裂口的部位以及基礎病變，同時(shí)可以進(jìn)行治療。
體格檢查
- 檢查患者有無(wú)呼吸困難等。
胸部X線(xiàn)、胸部CT
- 了解病變的具體形態(tài)及性質(zhì)，對氣胸有鑒別診斷意義。
胸內壓測定
- 有助于氣胸的分型和治療，可通過(guò)測定胸內壓來(lái)明確氣胸類(lèi)型（閉合性、開(kāi)放性、張力性）的診斷。
血氣分析
- 了解人體呼吸功能與酸堿平衡狀態(tài)。
胸腔鏡檢查
- 可明確胸膜破裂口的部位以及基礎病變，同時(shí)可以進(jìn)行治療
診斷
- 醫生診斷氣胸，主要依靠病史、臨床表現、輔助檢查的結果來(lái)確診。
- 有肺部疾病等病史。
- 臨床表現：開(kāi)放性氣胸表現為呼吸困難、唇頰青紫、頸部青筋暴起、嚴重時(shí)可引發(fā)休克；閉合性氣胸表現為胸悶、胸痛、氣促；張力性氣胸表現為嚴重或極度呼吸困難、端坐呼吸、煩躁、意識障礙。
- 胸部CT：檢查可見(jiàn)胸膜腔內出現極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮萎陷改變。
- 血氣分析：檢查可見(jiàn)異常。
鑒別診斷
- 如果出現上述類(lèi)似的癥狀，需要及時(shí)去醫院就診，請醫生進(jìn)行檢查和診斷。醫生主要通過(guò)病史、臨床表現、輔助檢查來(lái)排除其他疾病，作出診斷。
1.肺大皰
起病緩慢，病程較長(cháng)；而氣胸常常起病急，病史短。X線(xiàn)檢查肺大皰為圓形或橢圓形透光區，位于肺野內，其內仍有細小條狀紋理；而氣胸為條帶狀影，位于肺野外胸腔內。肺周邊部位的肺大皰易誤診為氣胸，胸片上肺大皰線(xiàn)是凹面向側胸壁；而氣胸的凸面常朝向側胸壁，胸部CT有助于鑒別診斷。經(jīng)較長(cháng)時(shí)間觀(guān)察，肺大皰大小很少發(fā)生變化，而氣胸形態(tài)則日漸變化，最后消失。
2.急性心肌梗死
有類(lèi)似于氣胸的臨床表現，如急性胸痛、胸悶、呼吸困難、休克等臨床表現，但患者常有冠心病、高血壓病史，心音性質(zhì)及節律改變，無(wú)氣胸體征，心電圖或胸部X線(xiàn)檢查有助于鑒別。
3.肺栓塞
有栓子來(lái)源的基礎疾病，無(wú)氣胸體征，胸部X線(xiàn)檢查有助于鑒別。
慢性阻塞性肺疾病呼吸困難是長(cháng)期緩慢加重的，支氣管哮喘有多年哮喘反復發(fā)作史。當慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘患者呼吸困難突然加重且有胸痛時(shí)，應考慮并發(fā)氣胸的可能，胸部X線(xiàn)檢查可助鑒別。
治療
- 自發(fā)性氣胸是呼吸內科急診之一，若未及時(shí)處理往往影響工作和日常生活，尤其是持續性或復發(fā)性氣胸患者診療不及時(shí)或不恰當，常損害肺功能，甚至威脅生命。因此積極治療，預防復發(fā)是十分重要的。在確定治療方案時(shí)，應考慮癥狀、體征、X線(xiàn)變化（肺壓縮的程度、有無(wú)縱隔移位）、胸膜腔內壓力、有無(wú)胸腔積液、氣胸發(fā)生的速度及原有肺功能狀態(tài)，首次發(fā)病抑或復發(fā)、血流動(dòng)力學(xué)是否穩定、氣胸量大小、氣胸發(fā)生原因、初發(fā)或復發(fā)、初始治療效果等因素選擇治療的合適方法?；局委熢瓌t包括臥床休息的一般治療、保守觀(guān)察治療、排氣療法、胸膜腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流、防止復發(fā)措施、手術(shù)療法及原發(fā)病和并發(fā)癥防治等。氣胸早期處理目標主要是排除張力性氣胸，緩解呼吸困難癥狀。根據患者是原發(fā)性還是繼發(fā)性氣胸選擇合理的治療方法。1.一般治療
氣胸2.排氣療法適用于呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重的患者，尤其是張力型氣胸需要緊急排氣者。血流動(dòng)力學(xué)不穩定提示張力性氣胸可能，需立即鎖骨中線(xiàn)第二肋間穿刺減壓。（1）胸膜腔穿刺抽氣法。（2）胸腔閉式引流術(shù)。3.胸膜粘連術(shù)由于自發(fā)性氣胸復發(fā)率高，為了預防復發(fā)，用單純理化劑、免疫賦活劑、纖維蛋白補充劑、醫用黏合劑及生物刺激劑等引入胸膜腔，使臟層和壁層兩層胸膜粘連從而消滅胸膜腔間隙，使空氣無(wú)處積存，即所謂“胸膜固定術(shù)”。英國胸科協(xié)會(huì )（BTS）指南認為化學(xué)性胸膜固定術(shù)僅適用于不適宜外科手術(shù)治療的持續性漏氣患者，不推薦作為首選治療方法。4.肺或大皰破口閉合法在診斷為肺氣腫大皰破裂而無(wú)其他的肺實(shí)質(zhì)性病變時(shí)，可在不開(kāi)胸的情況下經(jīng)內鏡使用激光或黏合劑使裂口閉合。5.外科手術(shù)治療美國胸內科醫師學(xué)會(huì )（ACCP）和BTS指南均建議引流失敗或引流超過(guò)4天才考慮手術(shù)治療。手術(shù)目的首先是控制肺漏氣，其次是處理肺病變，第三是使臟層和壁層胸膜粘連以預防氣胸復發(fā)。近年來(lái)由于胸腔外科的發(fā)展，主要是手術(shù)方式的改進(jìn)及手術(shù)器械的完善，尤其是電視胸腔鏡器械和技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)處理自發(fā)性氣胸已成為安全可靠的方法。外科手術(shù)可以消除肺的破口，又可以從根本上處理原發(fā)病灶，如肺大皰、支氣管胸膜瘺、結核穿孔等，或通過(guò)手術(shù)確保胸膜固定。因此是治療頑固性氣胸的有效方法，也是預防復發(fā)的最有效措施。有研究表明自發(fā)性氣胸胸腔漏氣超過(guò)4天或經(jīng)過(guò)再次胸腔引流的病人行電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）肺大皰切除釘扎加用機械性或化學(xué)性胸膜固定術(shù)安全有效。6.支氣管鏡下封堵治療在常規胸腔閉式引流基礎上，采用支氣管鏡下氣囊探查及選擇性支氣管封堵術(shù)，封堵住通往破損肺的支氣管達到治療的目的。
危害
- 對于張力性氣胸，未經(jīng)及時(shí)治療，可危及生命。
預后
- 氣胸的預后與病情嚴重程度、基礎身體狀況等因素有關(guān)?？偟膩?lái)說(shuō)，早期、規范的治療，有利于取得滿(mǎn)意的治療效果。
預防
1.氣胸復發(fā)率高，需要告知患者哪些癥狀提示氣胸復發(fā)，需要及時(shí)就診。氣胸常表現為突發(fā)胸痛和呼吸困難，但也有少部分患者可無(wú)明顯癥狀。
2.BTS指南推薦所有患者在氣胸初發(fā)2～4周后需在呼吸科就診，復查氣胸吸收情況，檢查是否存在基礎肺疾病，以及是否需要進(jìn)一步的治療。
3.患者在癥狀消失后可考慮參加正常工作和活動(dòng)。但劇烈運動(dòng)和身體碰撞運動(dòng)需在影像學(xué)提示氣胸完全消失后方可進(jìn)行。
4.戒煙可顯著(zhù)降低原發(fā)性氣胸的復發(fā)，相對危險降低約40%，以幫助其成功戒煙。
5.由于潛水等水下活動(dòng)可增加氣胸復發(fā)率，且在潛水上升過(guò)程氣胸量又會(huì )加大，增加張力性氣胸發(fā)生風(fēng)險，因此BTS指南建議對于未行確切方法（如胸膜部分切除術(shù)）治療的患者應終生避免潛水。而對于專(zhuān)業(yè)潛水員，氣胸發(fā)作后需行胸膜部分切除術(shù)等治療，方可重新開(kāi)始潛水。
6.雖然乘坐飛機本身并不增加氣胸發(fā)生風(fēng)險，但在高空上可加重氣胸病情，后果嚴重，故對于未行胸腔閉式引流的氣胸患者應避免乘坐飛機，需經(jīng)治療或者影像學(xué)資料提示氣胸吸收后方可乘坐飛機。
參考資料
[1]
氣胸-病因-治療方法-鑒別，檢查，預防，日常生活護理-注意事項-中國醫藥信息查詢(xún)平臺 · https://www.dayi.org.cn/disease/1155894[引用日期2021-11-28]
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