病因

• 卵巢癌病因尚不清楚，目前報道，年齡、遺傳、生育、內分泌、遺傳等因
• 素與卵巢癌的發(fā)病相關(guān)。
• 年齡因素
  • 上皮性卵巢癌很少發(fā)生于年輕女性，在圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后是發(fā)病的高峰期。卵巢的生殖細胞惡性腫瘤常發(fā)生于青少年時(shí)期的青年女性。
• 遺傳因素
  • 5%～10%卵巢癌患者發(fā)病具有一定的遺傳傾向，但是其余大部分不具有明顯的遺傳傾向。
• 生育及內分泌因素
  • 獨身、未生育和生育較少的女性容易發(fā)生卵巢癌。有報道顯示，未生育女性卵巢癌風(fēng)險增加一倍，有不孕史患者卵巢癌風(fēng)險也增加。月經(jīng)初潮推遲、月經(jīng)期提前可能促進(jìn)卵巢癌的因素，口服避孕藥和分娩使卵巢癌風(fēng)險降低。
• 環(huán)境因素
  • 既往放療史、滑石粉接觸史、腮腺炎病毒感染可能與卵巢癌風(fēng)險增加有關(guān)。
• 其他因素
  • 高脂飲食和低蔬菜飲食是卵巢癌高危因素，吸煙增加卵巢癌風(fēng)險（但較肺癌和心血管疾病風(fēng)險?。?。子宮切除和輸卵管結扎可阻斷炎癥，與卵巢癌風(fēng)險降低有關(guān)。

癥狀

上皮癌早期癥狀不明顯，晚期主要癥狀為腹脹、腹部包塊、腹腔積液及其他消化道癥狀，部分患者出現消瘦、貧血等惡液質(zhì)表現。惡性生殖細胞腫瘤早期出現癥狀，常出現發(fā)熱、突發(fā)腹痛伴有惡心嘔吐，約60～70%的患者就診時(shí)屬早期。

1.癥狀

（1）卵巢上皮癌

早期多無(wú)明顯癥狀，約70%患者發(fā)病時(shí)已是晚期，晚期患者的常見(jiàn)癥狀如下。

腹脹：主要因腫物增大或合并腹、盆腔積液導致。

腹痛：卵巢惡性腫瘤可能由于腫瘤內的變化，如出血、壞死、迅速增長(cháng)而引起一定程度的腹痛。

消瘦：晚期患者可伴有體重下降。

（2）卵巢惡性生殖細胞腫瘤

卵巢惡性生殖細胞腫瘤的癥狀與上皮癌有所不同，早期即出現腹部包塊、腹脹，?？梢蚰[瘤內出血或壞死感染而出現發(fā)熱，或因腫瘤扭轉、腫瘤破裂等而出現急腹癥表現。其中60%~70%的患者就診時(shí)屬早期。

2.體征

（1）盆腔包塊：卵巢惡性腫瘤雙側生長(cháng)者占75%，而卵巢良性腫瘤雙側者僅占15%。

（2）腹腔積液：雖然卵巢良性腫瘤如纖維瘤亦可并發(fā)腹腔積液，但卵巢惡性腫瘤合并腹腔積液者較多。

• 下腹不適、腹脹、食欲下降。
• 部分短期內腹圍迅速增大，伴有乏力、消瘦。
• 腫塊壓迫出現大小便次數增加。
• 出現胸腔積液者，可有氣短、難以平臥。

• 出現不規則陰道流血或絕經(jīng)后出血

• 腹部腫塊多為雙側，實(shí)性或者囊實(shí)性，表面凹凸不平，活動(dòng)差，伴有腹腔積液
• 直腸子宮陷凹處結節或者腫塊
• 上腹部腫塊及腹股溝、腋下或鎖骨上腫大的淋巴結。

檢查

• 根據患者的臨床表現可初診，并結合輔助檢查以確診。

• 卵巢癌的主要影像學(xué)檢查方法包括超聲檢查（經(jīng)陰道/經(jīng)腹部超聲）、CT掃描、MRI掃描，可以明確腫瘤形態(tài)、侵犯范圍，有助于定型診斷，如懷疑鄰近器官受侵和遠處轉移，可相應行胃腸道造影檢查、靜脈尿路造影檢查和胸部CT檢查等。綜合應用以上術(shù)前的影像學(xué)檢查方法，可實(shí)現對卵巢癌術(shù)前臨床分期、術(shù)后隨訪(fǎng)觀(guān)察和治療后療效監測。
• 超聲檢查
  • 超聲檢查是卵巢癌篩查的首選檢查方法，可以明確卵巢有無(wú)占位病變，判斷腫瘤良惡性。也可用于治療后定期隨訪(fǎng)，廉價(jià)和無(wú)輻射是最大的優(yōu)勢。彩色多普勒有助于觀(guān)察腫瘤內部血供情況。
• 腹盆腔CT掃描
  • 腹盆腔CT掃描是卵巢癌最常用的檢查方法，CT掃描速度快，一次屏氣就同時(shí)完成腹部和盆腔的掃描，對于評價(jià)腫瘤范圍及轉移有重要價(jià)值，可輔助臨床分期，是首選的檢查方法。
• 盆腔MRI
  • 盆腔MRI鑒別卵巢良惡性腫瘤準確度可達83%～91%，有助于確定盆腔腫物起源，并輔助CT進(jìn)行卵巢癌的術(shù)前分期，可以協(xié)助對患者術(shù)前評價(jià)，結合血清CA125檢測進(jìn)行術(shù)后復發(fā)預測和評價(jià)。
• PET-CT
  • PET-CT是先進(jìn)的功能影像學(xué)檢查手段，能夠反應病灶的代謝狀況。治療前PET-CT顯像有助于卵巢良惡性的鑒別診斷，有利于發(fā)現隱匿的轉移灶，使分期更明確，PET-CT同步CT掃描有助于小病灶的檢出。但PET-CT價(jià)格較高，不推薦未常規檢查。
  • 胃腸鏡檢查必要時(shí)行胃腸鏡檢查，排除胃腸道原發(fā)腫瘤。

• 血清CA125
  • 最為常見(jiàn)的卵巢癌腫瘤標志物，80%血清CA125水平升高，但近半數早期病例并不升高，不單獨用于早期診斷，更多用于病情監測和療效評估。
• 血清HE4（人附睪蛋白）
  • 和CA125聯(lián)合應用來(lái)判斷盆腔腫塊的良、惡性。HE4對卵巢癌的診斷特異度高于CA125。不受月經(jīng)周期及絕經(jīng)狀態(tài)影響。
• ROMA指數
  • ROMA指數是指將CA125和HE4的血清濃度測定與患者絕經(jīng)狀態(tài)相結合的一個(gè)評估模型，取決于CA125、HE4的血清濃度、激素和絕經(jīng)狀態(tài)。
• 其他指標
  • 血清AFP（甲胎蛋白）升高、NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶）、LDH（乳酸脫氫酶）升高見(jiàn)于惡性生殖細胞腫瘤。β-HCG（人絨毛膜促性腺激素）升高見(jiàn)于卵巢非妊娠性絨毛膜癌。

• 大多數卵巢惡性腫瘤合并腹水及胸腔積液，行腹水或胸腔積液細胞學(xué)檢查可發(fā)現癌細胞。
• 組織病理學(xué)檢查是診斷的金標準。

• 盆腔腫塊需要排除胃腸道原發(fā)性腫瘤卵巢轉移，血清CA199、CEA升高顯著(zhù)的患者需要進(jìn)行胃腸鏡檢查，排除胃腸轉移性腫瘤。

• 作為一種微創(chuàng )手術(shù)，對盆腔包塊、腹水患者需要排除其他疾病，可行腹腔鏡探查活檢，避免不必要的開(kāi)腹手術(shù)。還可以用于判斷是否實(shí)現滿(mǎn)意的減瘤手術(shù)。

診斷

1.早期篩查

約20%卵巢癌可在其早期獲得確診，一般通過(guò)如下程序發(fā)現：

（1）常規婦科健康體檢；

（2）因某些癥狀到醫院就診；

（3）卵巢癌篩查：常用手段包括經(jīng)陰道超聲檢測（TVUS）與血清CA-125檢查。

2.輔助檢查

（1）腫瘤標記物：CA12-5（卵巢上皮性癌的標記物）；AFP （甲胎蛋白，對內胚竇瘤有特異性?xún)r(jià)值）；CA199、CEA（在粘液性卵巢癌中常升高）等。

（2）超聲檢查。

（3）CT。

（4）MRI。

（5）PET-CT掃描等。

• 醫生通過(guò)了解患者病史、臨床表現，結合輔助檢查，通?？勺龀鲈\斷。
• 患者有腹脹、腹部包塊、腹腔積液、消瘦、乏力及陰道出血、大小便次數增加、腹瀉、便秘不適。
• 超聲、盆腹腔CT、盆腔MRI檢查提示盆腔包塊、侵犯范圍等。
• 血清腫瘤標志物CA125、HE4等升高顯著(zhù)。
• 通過(guò)細胞學(xué)檢查或腹腔鏡探查活檢行組織病理學(xué)檢查，是診斷的金標準。

分型

• 目前多接受卵巢癌的二元理論將卵巢癌分為兩種類(lèi)型，即Ⅰ型和Ⅱ型卵巢癌。
• Ⅰ型卵巢癌包括低級別卵巢漿液性癌、低級別卵巢子宮內膜樣癌以及卵巢透明細胞癌、黏液性癌。I型卵巢癌多局限于一側卵巢，經(jīng)過(guò)良性-交界性-低度惡性的漸進(jìn)發(fā)展過(guò)程，腫瘤生長(cháng)緩慢，對化療不敏感，但臨床診斷時(shí)多為早期。
• Ⅱ型卵巢癌包括高級別卵巢漿液性癌、高級別卵巢子宮內膜樣癌以及卵巢未分化癌和癌肉瘤。大多確診時(shí)已為進(jìn)展期，臨床經(jīng)過(guò)迅速，侵襲性強，發(fā)現時(shí)往往已有盆腹腔的廣泛性播散、種植。

分期

• 卵巢惡性腫瘤臨床分期現多采用FIGO 2013年手術(shù)-病理分期，用以估計預后和比較療效。
• Ⅰ期 病變局限于卵巢。
• Ⅱ期 腫瘤累及一側或雙側卵巢并有盆腔內擴散（在骨盆入口平面以下）或原發(fā)性腹膜癌。
• Ⅲ期 腫瘤累及單側或雙側卵巢或原發(fā)性腹膜癌，伴有細胞學(xué)或組織學(xué)證實(shí)的盆腔外。
• Ⅳ期 超出腹腔外的遠處轉移。

鑒別診斷

• 發(fā)現盆腔包塊，應該及時(shí)到醫院就診，需與子宮內膜異位癥、盆腔炎性包塊、卵巢良性腫瘤、盆腹腔結合、卵巢轉移性癌做鑒別?；颊邞摷皶r(shí)到醫院就診，排除其他疾病，做出診斷。

治療

1.治療原則?

手術(shù)聯(lián)合化療是卵巢惡性腫瘤的主要治療手段，此外還有靶向治療、內分泌治療、放射治療等也具有一定的療效。

2.手術(shù)治療

手術(shù)目的：切除腫瘤、明確診斷、準確分期、判斷預后和指導治療。

手術(shù)原則：

（1）下腹正中縱切口的開(kāi)腹手術(shù)可用于全面分期手術(shù)、 初始減瘤術(shù)、間歇性減瘤術(shù)或二次減瘤術(shù)。

（2） 術(shù)中冰凍病理檢查有助于明確診斷，確定手術(shù)范圍。

（3） 在經(jīng)選擇的患者，有經(jīng)驗的婦科腫瘤醫生可以選擇腹腔鏡完成手術(shù)分期和減瘤術(shù)。

（4）腹腔鏡有助于評估初治患者能否達到滿(mǎn)意減瘤術(shù)，如果經(jīng)評估不能達到滿(mǎn)意的減瘤術(shù)，可以考慮新輔助化療。

（5）如果卵巢上皮癌患者比較年輕，要求保留生育功能，對于ⅠA、ⅠC期卵巢上皮癌（低級別漿液性癌、G1子宮內膜樣癌）、性索間質(zhì)腫瘤可行單側附件切除+全面分期手術(shù)，保留健側附件和子宮。有生育要求的任何期別的卵巢惡性生殖細胞腫瘤，如果子宮和對側卵巢正常，都可以保留生育功能。

（6）推薦由婦科腫瘤醫生完成手術(shù)。

3.化學(xué)治療

（1）鼓勵卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌患者在診斷和治療中參與臨床試驗。

（2） 在任何初始治療前，有生育要求，需要保留生育功能者有必要咨詢(xún)生殖專(zhuān)家。

（3）開(kāi)始化療前，確?；颊叩囊话銧顟B(tài)和器官功能可耐受化療。

（4）應密切觀(guān)察和隨訪(fǎng)化療患者，及時(shí)處理化療過(guò)程中出現的各種并發(fā)癥?；熎陂g監測患者的血常規及生化指標。需要根據化療過(guò)程中出現的毒性反應和治療目標對化療方案及劑量進(jìn)行調整。

（5）化療結束后，需要對治療效果及并發(fā)癥進(jìn)行評估。

（6）紫杉醇聯(lián)合鉑類(lèi)是卵巢癌一線(xiàn)化療方案。

4.靶向治療及免疫治療

近年來(lái)，針對聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）、血管內皮生長(cháng)因子受體（VEGFR）等的靶向治療取得了較大的進(jìn)展，有助于延長(cháng)患者的生存期。PARP抑制劑已有多種，繼奧拉帕利（Olaparib）首個(gè)獲得美國FDA的批準用于復發(fā)卵巢癌后，Niraparib、Rucaparib也獲批了卵巢癌的適應證。美國NCCN指南推薦PARP抑制劑作為鉑敏感復發(fā)卵巢癌化療有效后的維持治療，有效改善鉑敏感復發(fā)性卵巢癌患者的生存獲益，降低疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險。尤其是BRCA突變的鉑敏感復發(fā)卵巢癌患者獲益更多。PARP抑制劑的安全性較好，大部分患者能持續治療，不良反應較輕，臨床易于處理。另外，在PARP抑制劑治療腫瘤出現進(jìn)展后，可以根據患者的情況再次選擇化療?，F有的研究顯示，服用PARP抑制劑進(jìn)展沒(méi)有影響再次化療的療效。免疫治療主要是免疫檢查點(diǎn)抑制劑，包括PD-1/PD-L1抑制劑及CTLA-4的抑制劑。目前的研究表明，單藥有效率在10%左右，聯(lián)合其他藥物的療效有待進(jìn)一步研究。

5.放射治療

卵巢惡性腫瘤的放射敏感性差別很大，卵巢內胚竇瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎癌最不敏感，卵巢上皮癌中度敏感，無(wú)性細胞瘤最敏感。但由于化療效果好，腹、盆腔放療的副作用較大，放療已很少用于卵巢惡性腫瘤的初始治療。

• 上皮性癌對化療敏感，及時(shí)廣泛轉移也能取得一定療效。
• 輔助化療是初次手術(shù)后進(jìn)行，殺滅殘余的癌灶、控制復發(fā)，以緩解癥狀、延長(cháng)生存期。
• 新輔助化療是術(shù)前進(jìn)行，對晚期患者病灶擴散較大的，不能手術(shù)的患者，可以先化療，使腫瘤縮小，為達到滿(mǎn)意的手術(shù)創(chuàng )造條件。

• 作為輔助治療的手段，用于初次化療的聯(lián)合用藥和維持治療。
• 抗血管生成藥物貝伐珠單抗，是美國食品藥品監督管理局唯一批準地用于抗卵巢癌的抗血管生成藥物。在化療期間和化療藥物同步應用，如有效，在化療結束后單藥維持給藥。
• PARP抑制劑：包括奧拉帕尼、尼拉帕尼、盧卡帕尼。其中奧拉帕尼利用于晚期卵巢上皮癌有BRCA基因突變的患者，一線(xiàn)維持治療的研究顯示了極其卓越的療效。

• 目前放療用于部分復發(fā)卵巢癌的姑息治療。治療價(jià)值有限。

• 免疫治療是卵巢癌治療的新的方向，目前還在探索階段。
• 在無(wú)法耐受化療或化療無(wú)效地復發(fā)患者，可考慮激素治療。
• 中醫中藥治療可貫穿于整個(gè)卵巢癌患者的各個(gè)治療階段，可以制定個(gè)性化的治療方案，配合西醫補充來(lái)完善卵巢癌治療。

危害

• 卵巢癌死亡率位于女性生殖道惡性腫瘤之首，是嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤。由于難以早期診斷以及對于耐藥復發(fā)卵巢上皮癌缺乏有效治療，卵巢上皮癌總體預后較差，影響患者生活質(zhì)量和生命。

轉移性

• 卵巢癌主要通過(guò)直接蔓延及腹腔種植，瘤細胞可直接侵犯包膜，累及鄰近器官。淋巴道也是重要的轉移途徑。血行轉移少見(jiàn)，晚期可轉移到肺、胸膜及肝。

預后

• Ⅰ期卵巢癌患者生存率可超過(guò)90%。晚期卵巢癌預后差，易復發(fā)。
• 卵巢癌易復發(fā)、反復換藥化療是多數晚期卵巢癌患者臨床治療脫離不了的怪圈，不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，且化療空窗期越來(lái)越短。
• 化療副作用嚴重和耐藥、治療難以為繼，患者出現不可控制的全身廣泛轉移、腸梗阻、危及生命。

預防

• 研究表明，長(cháng)期口服短效避孕藥、曾經(jīng)哺乳喂養一個(gè)或多個(gè)孩子、26歲前生完第一個(gè)孩子，積極治療月經(jīng)紊亂、減少人工流產(chǎn)，足月妊娠可以降低卵巢癌的風(fēng)險。
• BRCA1和BRCA2胚系突變攜帶者在一生發(fā)生卵巢癌風(fēng)險高，是卵巢癌的高危人群，完成生育后接受降低風(fēng)險輸卵管-卵巢切除術(shù)，可降低卵巢癌發(fā)生風(fēng)險，還可降低絕經(jīng)前女性乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險。
• Ⅰ期卵巢癌患者生存率可超過(guò)90%。定期篩查，早期發(fā)現和診斷卵巢癌有重大意義。目前，CA125和超聲檢查均不能達到滿(mǎn)意篩查結果，還需進(jìn)一步探索。
• 70%卵巢癌患者確診時(shí)已是晚期。專(zhuān)家提醒高危人群應每年篩查。^[1]